下針、倒數，然後……你就醒了。 這本書談的就是中間發生的事。 ★馬克與伊維特筆尖文學獎（Mark and Yvette Nib Literary Award）獲獎作品★ ★《紐約客》、《華爾街日報》、《洛杉磯書評》、《書目》、《出版人週刊》等各大媒體盛讚★ 外科醫師 小劉醫師 麻醉醫師靈魂所在的地方粉專版主 主動脈 臺灣麻醉護理學會理事長 楊惠如 醫生YouTuber 蒼藍鴿 YouTuber 醫療CP ——推薦 醒來之後一切都會好好的嗎？當麻醉藥讓意識斷開，那短暫消失的感官與自我又要如何尋回呢？ 解讀人的心理與腦的科學，本書將帶你展開一場醫學與人文交織的意識巡禮。 麻醉，幾乎被視為與外科和牙科手術不可分割的醫療手段，使醫師執行各種駭人的手術時，能夠順利進行。然而，看似應用普遍的麻醉術，不僅發展時間不過短短一百多年，我們對它的理解甚至可能也不夠深刻。當面對醫學如何自由地掌控感官，限制痛覺，甚至暫停意識的問題時，我們真的能準確回答何謂知覺，何謂疼痛，甚至……何謂麻醉嗎？ 是睡著嗎？是遺忘嗎？如同嗑藥嗎？麻醉時會做夢嗎？有聽覺嗎？被麻醉的感覺是什麼？下墜感？還是覺得接近天堂了？無意識的身體還會感受到疼痛嗎？麻醉都是成功的嗎？有多少人曾經在麻醉過程中醒來？醫療儀器能發現他們清醒嗎？醒來之後呢？如同往常？還是好似經歷創傷？那幾分鐘、幾小時的空白呢？自我到哪裡去了？ 由於從小罹患先天性脊椎側彎，作者科爾－亞當斯始終面對「是否該進行全身麻醉脊椎手術？」的艱難抉擇，對麻醉的焦慮也促使她鑽研與麻醉相關的各項研究。本書即是她將焦慮轉化為優美文字的真實筆記，記錄她多年來參與學術論壇，訪問醫學專家及患者的收穫。在這些案例中，有人在全身麻醉的剖腹產時意識清醒，經歷好像被卡車來回輾過的巨大疼痛，有些人則在麻醉醒來後報告完全不記得手術中發生的事，卻能在被催眠後一字不差地重複當時醫護人員之間的對話。此外，作者也在其中穿插與她的外科醫師與麻醉醫師的對談，分析自己的不安與恐懼。本書將感性的心靈記事、臨床軼聞與理性的歷史發展、科學研究巧妙地編織在一起，它將帶你抽絲剝繭式地重新理解麻醉，以及更重要的，重新理解與麻醉緊密相連的感官、心理狀態、認知與自我。 ▎國內外推薦 「無比豐富、有深度的精采作品，帶著強烈的好奇心，有時甚至探索能言之事的最邊緣。」——澳洲知名作家海倫・嘉娜（Helen Garner） 「凱特‧科爾－亞當斯透過本書，述說了這個熟悉的領域。融合個人回憶錄、歷史、科學研究和對潛意識的哲學探求，是為傑作。」——2017筆尖文學獎評審報告 「令人著迷、充滿神祕感、驚駭，甚至如幻象般的麻醉探索。」——《紐約客》 「科爾－亞當斯是小說家也是記者……文筆流暢、高潮迭起，她以旅程、研究和訪談追溯自己對全身麻醉的焦慮。這是一本書寫過程的日記，也是一本科學調查紀錄。」——《華爾街日報》 「無論你是否曾因麻醉而意識深潛，這本書都將震懾你。」——《洛杉磯書評》 「我會繼續讀科爾－亞當斯的其他作品，她實在令人讚嘆。富有人性、趣味、見識深刻、冰雪聰明，她是一位天生、覺知敏銳的作家。閱畢，我熱淚盈眶。這本書除了醫學，還包括她個人的深層分享。關乎心理、各種形式的疼痛、勝利、生存、探索、勇敢、頑強和坦承。述說那些被討論或未被討論之事，描述聽覺、夢境、催眠和意識——也就是深層的自我。」——夏綠蒂．伍德（Charlotte Wood），《萬物的自然規律》（The Natural Way of Things）作者

■無影無蹤 ■昏迷 　–醒來 　–否認 　–麻痺 　–兩顆心 ■海洋的冰冷感覺胸膛 　–無解之題 　–你知道，卻不自知的事 　–奇怪的科學 　–無月之夜 　–遺忘的日子 　–世上最知名的麻醉醫師 ■漂流 　–島嶼 　–夢境 　–改變的狀態 　–鬼故事 ■發亮的小魚 　–全身麻醉 　–說得通的假設 　–記憶保存者 　–完美的麻醉 ■融合之流 　–解體 　–催眠者 　–退化 ■浮出 　–脈搏與心悸 　–淺灘 　–血液與臉紅 　–壓艙 　–那比較年輕的我 　–天空 　–放手 　–翅膀 ■謝辭 ■附註

　　醒來 　　 　　許多年前，朋友邀我到雪梨外的藍山山脈（Blue Mountains），參加她的慶生會。這頓晚餐共有八名女性參加，有些人我不認識。大家圍坐在長型擱板桌周圍，桌上鋪著白色桌巾，擺著許多小蠟燭。席間一位名叫瑞秋的女子，訴說她生第二胎的故事。她說完之後，大家不知該說什麼，只能無言以對。 　　 　　那次晚餐之後不久，我與先生、兒子一家子搬回墨爾本，但我不停想起瑞秋的故事。不知為何，那故事像是一粒沙，我發覺自己在這粒沙周圍發展出想法。我和舉辦那場慶生會的朋友說，請給我瑞秋的電話。之後幾個月，我遲遲沒打電話，擔心她不想公開談所發生的事。但四月的某個晚上，我從墨爾本家中打電話給她時，她說願意聊聊。 　　 　　瑞秋．班梅爾（Rachel Benmayor）的故事是關於全身麻醉失敗，因此剖腹生產的過程得承受著有意識，但身體麻痺，使她痛苦不堪。她帶著巨大無情的意識，感覺到死亡就在眼前。這則故事會成為本書的起點，雖然和所有的故事一樣，是很久以前發生的。 　　 　　我們講了兩個晚上的電話。瑞秋在她與先生葛倫於山區剛翻新的屋子裡，我則蹲坐在墨爾本住家辦公室的地板上，旁邊是文件櫃。她以輕柔的紐西蘭腔調訴說──母音平板，會忽然出現上揚語調。而我的反應有時探詢，大部分則只是重複與「嗯」地回應。不過沒關係，她想要說。她說話有節奏，甚至有步調，好像在描述一場熟悉的夢境或電影，有時候會放慢，有時會清清喉嚨或輕咳，但除非我打岔，否則很少停下來。我記不太清楚她的模樣，只有不完整的印象：溫柔的女子，有棕色鬈髮，個子矮小，還有一張爽朗、漂亮的臉龐。她有一種安靜得近乎引人停滯的氣質，這一切與她在電話那頭源源不絕的聲音融合起來。 　　 　　「就這樣，」瑞秋說，「我記得自己上了手術臺。我記得他們從我手臂注射藥物，也記得他們給了氣體，葛倫和蘇（助產士）在我身邊。之後，我昏了過去。後來，我記得的第一件事情，基本上就是意識到痛，也意識到巨大的聲響，之後聲音慢慢變小。那是有節奏的聲音，我想幾乎像是時鐘的滴答聲，或者像軍人行進的腳步聲，就這樣持續不斷，我聽得見。 　　 　　「還有疼痛。我記得感覺到腹部有難以置信的壓力，好像卡車反覆地來回輾過。」 　　 　　瑞秋是懷孕八個半月時住院，比預產期早了幾天。她的血壓快速飆升，醫師要她臥床，在寶寶出生之前盡量多休息。不過，她的血壓仍持續上升。這情況稱為子癲前症，雖然不罕見，但有時可能引起致命的併發症，於是醫師決定引產。她的子宮頸進入產程已經十七個小時，卻無法適當擴張，因此決定改採剖腹產。瑞秋原本希望能採用硬脊膜外麻醉，將藥劑注射到脊椎底部，這樣一來，她在分娩過程中可以保持清醒。但她是在鄉下的小醫院，找不到人做這項程序，只好採用全身麻醉。她記得自己多麼失望。她記得病床被推進手術室，也記得醫護人員給予面罩與氣體。之後，她醒了。 　　 　　在手術後的幾個月，有人向瑞秋解釋，當你打開腹腔，空氣湧入未受到保護的內臟時，會感覺到強大的壓力。但當下，她不明白究竟怎麼回事，還以為自己出了車禍。「我只知道自己能聽到⋯⋯且我能感覺到從未有過的強烈疼痛。我不知道自己在哪裡。我不知道自己在動手術。我只能意識到疼痛。」 　　 　　漸漸地，她能感覺到聲音，雖然不知道內容是什麼。她知道自己沒在呼吸，因此試著吸氣。「我只是盡力呼吸，吸進空氣。我知道如果不趕快呼吸，就會死去。」 　　 　　她沒有呼吸，也沒有死去。她不知道有機器協助她呼吸。「最後我明白我無法呼吸，我只能聽天由命，因此停止對抗。」但這時，她陷入恐慌。「我無法應付那種疼痛。那疼痛持續不斷，沒完沒了，我不知道是怎麼回事。」之後，她又聽到聲音。這一次她能理解了。「我能聽到一些事情，比如提到一些人，週末做了什麼，之後我聽到他們說：噢，瞧瞧，她在這，寶寶在這，諸如此類的，這時我才明白原來我在手術過程中有意識。我想讓他們知道我的情況，我想移動，卻發現自己已經完全麻痺。」 　　 　　瑞秋以為，她瀕臨死亡。「我快要痛到發瘋，這疼痛會要了我的命。那是很怪異的感覺，我就是知道自己無法應付。我知道他們不會聽見我，也不會知道發生了什麼事。」 　　 　　之後，她想起多年前有人告訴過她，在面對巨大的疼痛時，唯一能做的就是進入疼痛，而不是試著遠離它。大部分的人恐怕不想依照這建議，除非別無選擇。「因此我在意識上換個想法，開始感覺疼痛，進入疼痛之中，讓疼痛包圍著我。那是種往下的感覺，一種下墜感，我就這樣愈墜愈深，愈來愈深入疼痛之中。」 　　 　　我問，她進入疼痛時，是否感覺到疼痛減輕。瑞秋笑了，但不是愉快地笑。不，她告訴我，只有更痛。「但我繼續往下，往下，往下。之後，我覺得自己穿透了某個東西，像穿過疼痛，最後我來到疼痛面前，而什麼都沒改變，只是我不再在乎了。 　　 　　「我似乎可察覺到其他事情，因為我的意識已離開疼痛。之後，我發現自己在很神奇的地方，非常接近死亡。我覺得，只需要再往深一點點、遠一點點的地方移動，跨越某個東西，那麼我就會死了。」瑞秋說，在那個地方，她感覺到她認識的人存在，也有些人她不認識，同時她還聽到手術室裡在她身邊的人聲：噢，瞧瞧，是個小女孩。把她拉高一點。看看，是個小女孩。葛倫，你看，你的小女兒出生了。她個子很大不是嗎？噢，她在瑞秋身上尿尿。快點，她在尿尿，得剪斷臍帶。 　　 　　不過瑞秋離開了。「我離那裡很遠。我聽得見，但我離得很遠很遠。」她覺得安穩。「我鬆了口氣，不必⋯⋯再靠近疼痛發生的地方，且我知道我無法適應—我得停在我原來的地方，否則我活不下去，所以我停著。」 　　 　　 　　 　　在這次對話之後，我去拜訪墨爾本的麻醉醫師凱特．萊絲莉（Kate Leslie）。她窩在一處小小的辦公室隔間，裡面有一對粉紅色與灰褐色的文件櫃。從她的窗戶望出去，是由遠而近逐漸縮小的奶油色磚牆，中間有其他類似的窗戶。這房間雖然相當單調，幸好這天從走廊遠處飄來古典音樂，讓空間明亮了起來。 　　 　　「是艾爾加的音樂。（Elgar，指英國作曲家愛德華．艾爾加［Edward Elgar．一八五七～一九三四］）」萊絲莉說，往聲音飄來的方向點了點頭。她其實不算是蜷縮在此，她有一種氣勢，能讓周圍的房間似乎顯得小小的。不光是因為她很高，更因為她活力四射，因此顯得高大。我一想到她，就想起愛麗絲在一個對她來說太小的房間，又持續變大。萊絲莉也有種瀟灑的氣質，穿著牛仔外套、嬉皮裙子及黑色長靴，一派搖滾型女的模樣。事實上，她最近參與一項研究，將會讓她在麻醉學領域的名氣大增，至少對於班梅爾的經歷有興趣的圈子是如此。但這一切從她的辦公室或舉止是看不出來的，因為她看起來是那麼直接坦率。如果我要麻醉，那麼找萊絲莉醫師是不二之選。 　　 　　所以，想像一下我是病人，而萊絲莉確實是我的麻醉醫師。我被推進手術室（可能已經先以鎮靜劑放鬆），萊絲莉會在我手臂上套上壓脈帶，測量血壓，在我的拇指上夾個夾子，測量血氧濃度，並在我胸部連上電線，監測心率。之後她會幫我打點滴，輸液裡含有會讓我進入睡眠的藥物，確保我不會感覺到疼痛，也讓我的肌肉放鬆。 　　 　　「（萊絲莉說）麻醉深度愈來愈深的時候，妳會開始吃吃笑，或有點口齒不清，就像喝了兩杯以上的酒。如果我跟妳說：『嘿，凱特，』你會說，『嗄？』妳是清醒的，妳的眼睛沒有閉上，我不需要做什麼事情讓妳維持意識。但妳不會記得任何事，也不會記得對話。不過，要是我把刀子插進你身體，妳會記得。 　　 　　「接下來，妳的眼睛會閉上，但如果我說：『凱特，』你會醒來。 　　 　　「再下來，妳的眼睛繼續閉著，但如果我戳你，並說『凱—特』，你會醒來（我們會戳病人，他們會醒來。）這些事情都是有意識的象徵。如果你沒有回應命令或我的輕戳，那麼你才是無意識。」 　　 　　「所以妳會戳他們？」 　　 　　「一定會呀，」萊絲莉說，「當他們要睡的時候，我們會說：『你要睡了，』之後我們打下麻醉藥，之後說：『凱—─特』。我們會測試妳的睫毛反射」—─她用指尖刷刷睫毛─—「消失了。」 　　 　　從病人（也就是我）的角度來看，大約在三十秒後，我（或至少是我認識的「我」）就不再存在。一旦我沒了意識，萊絲莉可能會改讓我用「吸入式」麻醉藥（這種混合氣體有笑氣［nitrous oxide］、氧氣與另一種稱為七氟醚［sevoflurane］的藥劑），我會透過氧氣罩吸入。可能會有一根管子進入我的氣管，這叫做插管。我也可能連到呼吸器，在手術期間幫我呼吸。等我沒有意識，無法感覺到任何事情之後，外科醫師就會開始動刀。至少就我所知，事情應該是這樣。 　　 　　✣✣ 　　 　　之後，瑞秋回到自己的身體，醫師把她女兒艾莉格拉從子宮拉出，醫護人員為她縫合（「我感覺得到他們在按壓與縫合我的子宮」）。護理師在她身旁大喊，而她先生總算來了，於是瑞秋要先生寫下她在術中接收到的「訊息」。她也告訴家庭醫師自己的經歷（「醫護人員的對話，以及他們發現我有子宮肌瘤」），她的醫師開始流淚。這一切之後，瑞秋．班梅爾開始顫抖。 　　 　　「我覺得飽受驚嚇，身體痙攣，我開始顫抖。他們嚇到了，趕忙處理我的狀況。我說我要見艾莉格拉，我只想要見艾莉格拉，他們把艾莉格拉交給我，我只記得抱著她。新生兒的眼睛裡有黑色的寧靜感，我把她摟在懷裡，覺得她是來自我剛才去過的地方。」 　　 　　你我發生這種情況的機會很小，加上監測儀器日新月異，因此機會更比二十五年前小得多。雖然數字各有不同（有時因為資料蒐集的方式不同，因此差異很大），但在歐美進行的大型結構式術後研究顯示，在每一千人中，會有一兩人在麻醉狀態下仍醒著。在中國似乎更多，西班牙又更多。雖然精確數字很難掌握，但光是美國，每年估計就有兩萬到四萬人記得自己清醒。當然，會感覺到痛的比例很小，像瑞秋體驗到的那種痛苦就更少了。不過，那少少的數字遠超過一八四六年之前動過手術的人，且其影響可能非常具有毀滅性。 　　 　　瑞秋歷經了在藍山山脈一間小醫院的小病房裡失眠與恐慌之後，接下來又是多年的夢魘、恐慌與精神科治療。她生產後血壓飆升。「我的狀況糟糕透頂。」她說，有時唯一讓她還活世上的原因就是艾莉格拉，她拚命地摟著女兒。「我只要抱著她，看著她，就會平靜下來。」 　　 　　之後，恐懼又會油然而生，於是她的血壓會急遽攀升或下降，讓她更害怕。「我記得他們曾在凌晨一點，打電話給我的家庭醫師伊莉莎白，她整個晚上抱著我，因為我害怕極了。最後我起床打電話給在紐西蘭的母親，開始哭，不停號叫。」回家後的幾個星期，她會恐慌發作，覺得自己無法呼吸。雖然她說醫院承認錯誤，主管向她道歉，但除此之外，醫院並未提供任何協助。沒有解釋、沒有諮詢或任何補償。瑞秋也根本沒想到應該提出要求。 　　 　　 　　 　　在多年來探索麻醉的過程中，我會思索瑞秋的故事裡，究竟是什麼因素那樣吸引我，甚至讓我鑽研起在十八年前我完全不懂，也不在乎的主題。我也在想（雖然不是那麼深刻頻繁地思考），為什麼像瑞秋這樣的人，會出於善意，把故事告訴像我這樣的人。這是我們雙方都投入某種信賴的交易，但到頭來，她的投入和風險都大得多。她的故事是屬於她的，只是我透過重述，把故事也變成我的。即使我盡力公平呈現，仍不免透過自己的角度，來選擇並架構這個故事。我讓這故事符合自己的目的，或至少闡明了這個故事的主旨──我對於訴說的渴望。瑞秋的故事有其衝擊力，那種震撼細微且有意義地記錄著點點滴滴，而我時時刻刻把這點滴組成我的自我意識。而我所說的這個故事是以其他故事為基礎，包括瑞秋的故事、她女兒的故事，還有我將訪談的麻醉醫師、科學家與病人，以及我自己的故事。在訴說的過程中，我們也改變了自己。 　　 　　我動脊椎手術之前曾固定造訪的心理師說過，她認為我撰寫這本書的過程既是麻醉，也是讓自己醒來的歷程。她說，這樣的書寫形式會影響內容，反之亦然。那些內容（這內容）會持續為這本書的內容發聲，而其方式或型態並不是我（或自認為有主控權的我）能選擇的。在諮商與寫作的過程中，也使我瞭解做選擇的不總是「我」──明白這一點之後，我對意識心靈主宰一切的信念，也受到侵蝕。 　　 　　兩顆心 　　 　　二○○○年的一個夏日，時間已晚，我和一名《世紀報》（Age）的攝影師來到墨爾本阿弗列德醫院（Alfred’s Hospital）。訪客從自動玻璃門進入洞穴般的入口大廳，這裡剛翻新過，有仿大理石地板，以及仿巴黎人行道咖啡座（在白色日光燈仿成的天空下，擺設鍛鐵桌）。帶著呼叫器與行動電話的醫師踩著步伐，迅速往目的地前進。在鋪著混凝土地的戶外區域，有穿著晨袍，吊著點滴的人在抽菸，像受傷的鳥兒在陽光下取暖。 　　 　　真正的醫院在樓上。我們搭電梯，依照指示沿著古老骨骼色的斑駁油布地氈走廊前進，來到一處隔間窗口。這裡有一名女子和我們打招呼，並打開一扇側門，指示我們到更衣間。我們褪去外衣，只剩內衣褲，再穿上寬鬆的藍色刷手服，戴上拋棄式帽子與口罩。 　　 　　手術室是長型房間，有更多油布地氈，牆上有棕色汙漬。這裡很乾淨，卻也破舊，彷彿經過多年刷洗，連亮光漆都刷掉了，唯有房間中央的器材閃閃發光。這感覺像走進電影布景：多數的空間都不重要，動作只在房間中央發生。這裡有穿好服裝的醫師、閃亮亮的儀器，白色的燈光就和電視上搬演的一樣熟悉，經過精心策畫。連不鏽鋼推床上垂下的綠布，似乎也晶瑩透明，不甚真實。 　　 　　手術已經開始進行。在外科醫師工作處，綠色鋪巾已就定位，露出一塊長方形。那看起來不像一個人。皮膚已用棕色的消毒液塗抹過，並以塑膠包覆蓋起保暖，看起來不像皮膚，反而像會在冰箱找到的東西。傷口位於胸部中央，像有人用切肉刀割過一樣。 　　 　　我們抵達時，第一臺手術已差不多結束。外科醫師切除病患的部分肺部，延緩肺氣腫進程。現在他們正在用鋼絲縫合胸骨，使出全力把胸骨推到定位，將肋骨束緊，彷彿那是舊足球鞋。病人的脖子上方有塊小小的綠色手術巾。護理師說，那塊布是用來保護病患的臉。我回到麻醉醫師保羅．邁爾斯（Paul Myles）旁邊，從手術推床的床頭看過去。這塊手術巾把身體一分為二，我只能看見病人的頭頂，那幾縷灰髮讓我想起父親，而病患前額上還有像繃帶的膠布。這些都以線路連接到一個小得連鞋子都裝不下的盒子，盒子上有個螢幕，最引人注意的是左上角不斷變動的數字。 　　 　　 　　 　　那年五月，在墨爾本阿弗列德醫院與皇家墨爾本醫院的麻醉醫師，展開一百五十萬元的新麻醉監測儀跨國測試。這儀器稱為腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）監測儀。廠商聲稱，這臺儀器可以分析腦電活動，將之轉譯為零到一百分的分數，這和病患的麻醉深度有關。如果證實這臺儀器可靠度高，那麼這一點四公斤的藍色盒子，就能讓麻醉醫師調整麻醉劑量，讓病人在手術時處於理想的麻醉範圍──介於四十到六十分之間。雖然已有其他所謂的「意識監測儀」（廠商不會這樣稱呼，他們會小心避開這個詞），但腦電雙頻指數監測儀的支持者說，這是用起來最簡便、最精準的。邁爾斯與一起研究的萊絲莉（這時是我和她在粉紅與灰褐的辦公室初次見面前不久）決定測試這樣的說法。他們的研究是當時同類研究中規模最大的，對象是兩千五百名術中醒覺風險較高的病人，許多人過去曾有術中醒覺的經歷。這會是第一次獨立、大規模的研究，檢測一臺機器是否能偵測並預防術中醒覺。 　　 　　邁爾斯是這項測試的共同主要調查者。那時候，他若不是在手術室，就是在阿弗列德醫院二樓像小凹室的小辦公室工作，周圍盡是頭重腳輕的書架與文件櫃。那時的邁爾斯和現在一樣，外表有長年累積的滿足感，或許他天生如此。他的嘴角上揚，額頭平滑，散發出一種感覺，彷彿世界是以愉快妥適為軸心，順利平凡地運轉。雖然他的灰髮看起來讓人想起成年的丁丁（Tintin，比利時漫畫家艾爾吉［Hergé，一九○七∼一九八三］創作的系列漫畫《丁丁歷險記》主角，這套作品在世界各地廣受歡迎），但他的個性良善有毅力。當時，他在國際麻醉醫學界尚未嶄露頭角，不過腦電雙頻指數監測儀將會助他一臂之力。 　　 　　邁爾斯是極少數從小就知道自己志向的人。他說，他六歲時就想當醫師，但是原因並不明確。他和許多同行不一樣，並非來自醫師世家。情況恰恰相反。「我們來自典型的工人階級，是靠單親媽媽賺錢的貧窮家庭。」他說一家人到處搬家，住過墨爾本，也住過維多利亞的鄉間。或許是這樣的背景，促成他想在鄉下當家庭醫師。「我的理想是在鄉下社群中生活，擔任重要、受重視的角色。」身為鄉下的家庭醫師，他知道自己必須有產科與麻醉科的良好工作知識。於是他完成基本訓練與住院醫師訓練之後，就前往英國，以一年的時間進一步研究麻醉學。他在英國擔任麻醉科住院醫師才幾個星期時，讀到了一篇改變他人生的文章。 　　 　　一九七九年八月，也就是班梅爾產下女兒前的十一年，《英國麻醉學刊》（British Journal of Anaesthesia）刊載了一篇社論〈論醒覺〉（On Being Aware）。「在接下來的文章中，」引言寫道，「是一位有醫療人員資格的女士原封不動的回憶，她在全身麻醉的情況下剖腹產，但麻醉不足，無法在部分手術過程中預防她醒過來。」 　　 　　就和瑞秋一樣，這位有醫療人員資格的女士想起自己昏倒（「確實像有人把燈關掉」），不久就醒來，感到一陣疑惑。和瑞秋不同的是，這時她尚未感到疼痛，但她聽到有人提到她的膀胱時，就明白自己陷入困境：「我躺在那裡，插著管，蓋著綠色手術巾，腹部被切開，有陌生人探鑽著我，還有血液、架上的棉花棒等。」 　　 　　她寫道，她的第一個反應（在這情況下顯得過度自我審查）是「不理性」的恐慌湧現，以及「極度需要移動的渴望。」 　　 　　「我覺得，」她寫道，「我必須在這情況下多發揮意志力。我能想到最接近的比喻，就是被放在棺材裡活埋。一直到那時候，我才明白自己根本沒有身體可以移動。」 　　 　　過不久，她聽到寶寶哭聲。之後，她開始感覺疼痛，起初是覺得有人用砂紙摩擦她的肉，之後則是被戳的感覺。 　　 　　 　　 　　不出所料，那極度不愉快。最接近的比喻，是未經局部麻醉就直接鑽牙齒的痛—─鑽頭直接打到神經。但這種疼痛更增強幾倍，施加在相當於大拇指印大小的區域，之後源源不絕灌入融化的鉛。你可以想像滾燙的鍋子從瓦斯爐上移開，放到塑膠的表面，那種疼痛就是我不存在的身體所感覺到的痛。 　　 　　邁爾斯怔住了。「我這輩子從未聽過這樣的問題，」他說，「這件事在我腦海揮之不去。這個人的經驗實在太可怕、太悲傷，我不敢相信竟然可以放任它發生，這並不是因為有人想讓它發生。但是醫學或麻醉學並未發展到能阻止這情況發生的階段。我就是深深掛念著這件事。」 　　 　　過了二十年，他還是深深掛念。 　　 　　他說，他的病人最害怕的就是在手術中醒來。「他們不會問，我會不會發生中風、心臟病或傷口感染—─這些情況確實會發生，也比術中醒覺常見。不過他們問的是：『我會不會醒來？』⋯⋯我微笑道，我們絕對會盡全力避免這種情況發生，但沒辦法保證。我希望能有監測儀，讓我能向病人保證。」 　　 　　他繼續說：「我是個麻醉醫師，在病人麻醉的狀態下，至少要監測四十種不同的資訊，病人得到密切觀察。麻醉醫師從頭到尾都在，照料著病人的健康。但我唯一無法衡量的，就是我所做的事。」 　　 　　早期的指標令人相當振奮。即使在那時候，邁爾斯就說腦電雙頻指數監測儀可能是麻醉學追求的聖杯，終於能衡量他與同事所做的事。但他也承認，同業對這藍色箱子仍保有疑慮。「如果你想要摧毀自己在麻醉學的研究生涯，就去研究麻醉深度吧。」一位德高望重的教授曾這樣告訴他。 　　 　　批評者指出，這項試驗的部分資金，是來自儀器製造商美國亞斯沛特公司（Aspect）。此外，還牽涉到大量的數字運算，就算這臺儀器確實可靠，讓每個病人都用拋棄式電極貼片，每次手術花二十元，也將讓澳洲衛生保健支出每年增加三千萬到六千萬。並且，就算是支持者也懷疑這儀器是否能成為標準設備，其他人則根本不相信可用數值來表示「麻醉深度」—─這兩者相差甚遠，就如生物學與哲學的距離。用數值衡量麻醉深度就像用尺來衡量幸福。 　　 　　這些似乎都不令邁爾斯擔心，他指著正在手術臺上縫合的肺氣腫病人。「這很有挑戰性，」他神采飛揚地說，「他在手術前幾乎無法呼吸。這是最適合測試腦電雙頻指數的手術。我們使用的全身麻醉劑量只有一半，部分原因在於搭配了其他藥物，也因為腦電雙頻指數監測儀告訴我們，不需要那麼多劑量就能讓他睡著，因此我們知道可以讓他更快、更可靠地醒來。」 　　 　　在腦電雙頻指數監測儀旁，還有許多常見儀器，包括測量病患肺部與呼吸道壓力的儀器。邁爾斯說，在多數手術中，病人會花五到二十五分鐘醒來。但是有嚴重肺部疾病的人必須更快醒來。他們必須快一點自行呼吸，否則就得送到加護病房，連上呼吸器。不然，就會死亡。 　　 　　外科團隊在縫合時正在閒聊，手術相當順利，房間的氣氛活潑，甚至帶點慶祝的意味。團隊的成員並未說出不禮貌或不適切的話—─畢竟有些事情可能不會在病人醒著時，在他面前說出口。 　　 　　「他告訴我他幫墨爾本踢過球。」一名護理師說，頭朝著手術臺上的人點了點，顯然這個病人離踢足球的日子已經有點遠了。 　　 　　「真的嗎？」邁爾斯說，語氣有點詫異。 　　 　　「不過他打了些咪達唑侖，」護理師說，引起眾人笑聲。（咪達唑侖［Midazolam］是一種強效鎮定劑，會讓病人的話變多—─可能會比自己所知的更多話—─之後才會沉睡。） 　　 　　「他只是在撩妹啦！」邁爾斯幽默地說。 　　 　　「他可能是在十九歲以下的組別或者後備球員，」另一名說，「人們通常喜歡談這種事。」 　　 　　「搞不好他是在群眾裡打球。」另一人不帶表情搞笑地說。 　　 　　大家繼續開玩笑與縫合。「我們還剩下一層皮膚要縫，」邁爾斯悄悄告訴我。「就快縫完了，大家都做好準備。除麻醉與機械之外，這個病例挺順利的，最好的情況大概就是這樣⋯⋯這時的麻醉劑量很輕很輕，比我平常用的要輕多了，因為腦電雙頻指數測量儀讓我確信他仍然睡著。」 　　 　　邁爾斯說，在一般情況下，他現在給予的麻醉劑量只有以前的三分之一。他有信心，這樣仍可預防病人醒來。這也降低副作用的可能性，提高病人更快復原的機會。他再度瞄一眼手術臺上的病患。 　　 　　「這次手術，」他臆測道，「如果他在八分鐘內醒來就太好了。」彷彿說好了似地，手術床上的人坐起來，像科學怪人一樣。或者他準備坐起：手術人員緩慢而堅定把他壓下，告訴他：「你剛從手術中醒來。現在躺一下，躺一下啊老兄。你還在手術室呢。」 　　 　　「或者兩分鐘。」邁爾斯面無表情地說，那個人正試圖坐起身，而醫護人員試著讓他恢復放鬆。 　　 　　「很順利，好嗎？一切都很順利。」 　　 　　「用呼吸管呼吸。現在幫我們深吸一口氣。等一下就要拿出來了。」 　　 　　「請躺下來，你做得很好。」 　　 　　「躺下來，你做得很好。」 　　 　　「深呼吸，吸氣，吐氣。」 　　 　　這男人開始移動腿部，因此一條腿滑到推床旁邊。有人試著把這條腿放回來，另一人則把呼吸管從他喉嚨取出。」 　　 　　「做得好。」 　　 　　「躺在床上。」 　　 　　「你會痛嗎？」邁爾斯走到男子身邊問。邁爾斯似乎很鎮靜。腦電雙頻指數監測儀已經完成任務：病人原本在沉睡，現在醒來了。「會不會痛？用面罩大口吸氧氣，就是這樣。」 　　 　　這男人繼續躺著，之後又想要起來，他環顧四周。他眼睛睜開時，非常湛藍。 　　 　　✣✣ 　　 　　讓病人睡著是一回事，知道病人睡得多深又是另一回事。早期的衡量方式是依據醫師能看見的跡象而定。一八四七年，約翰．斯諾（John Snow，一八一三～一八五八，英國內科醫師，是麻醉學與公衛領域的先驅）醫師提出乙醚麻醉的五個觀察等級，首先是欣喜（exhilaration，也就是多話期），之後漸漸移向第五期（雖然最好永遠不要達到），也就是呼吸變慢、停止，進入死亡。以手術而言，通常第三期已經足夠。「這時自主動作會停止，在吸進麻醉氣體時，眼睛固定往上凝視，這時病人就能避免心靈受創的風險。」 　　 　　隨著新的藥物與氣體出現，監測法也在經年累月中改善。久而久之，複雜精密的儀器出現，可衡量體內的狀態，例如心率、血氧值，如此醫師能更能掌握病人的狀況。時至今日，這五個連續期依然是許多麻醉醫師用來瞭解麻醉術的重要參考，也仍然是瞭解病人麻醉深度的實際指引。這些指引有時稱為麻醉階段（plane）。我第一次聽到這個詞時，以為是麻醉平原（plain），並想像廣大的沙漠或苔原，上頭有個小小的人辛苦跋涉。事實上，這是依照可觀察到的身體跡象而定：病人聽到自己的名字時是否有回應，捏的時候會不會醒，醫師碰觸睫毛時會不會受到驚嚇。 　　 　　在麻醉的早期發展階段，主要目標是確保醫師不會對病人施打過高的劑量。到了二十世紀中期，由於藥物與給藥方式的進步，焦點已經轉變。雖然仍有死亡風險，但已大幅降低，而麻醉醫師面臨的挑戰變成要確保病人確實失去意識。在莫頓於乙醚圓廳成功進行麻醉的一個世紀後，外科手術病人不時會提到他們醒來，且次數超過了預期。但一直到一九四○年代初期肌肉鬆弛劑出現之後，醒覺才成為問題。第一次和肌肉鬆弛劑有關的術中醒覺正式案例，是在一九五○年發生。十年後，一項研究指出，術中醒覺的機率為百分之一點二，令人提高警覺。當然許多案例並沒有通報。 　　 　　因此，研究人員仍在尋求測量（無）意識的方法。在六○年代中期，一位現在很知名的麻醉醫師（詳見後文）發展出一種技術，測量病患肺部的麻醉氣體濃度，至今依然有許多人奉為圭臬。到了八○年代，依據身體自主神經系統（無意識且自動的）壓力跡象的量表出現了，能評估血壓、心率，及手術過程中病人臉頰偶見汗水與眼淚滑落，醫師稱之催淚作用。血、汗、眼淚。但到那時，英國醫師維權聯合會（Medical Defence Union）不時聽到病人抱怨，他們在手術過程中是醒著，有時候還會疼痛。 　　 　　一九九八年一月，美國音樂家卡羅．維爾（Carol Weihrer）為了眼部手術而進行麻醉，而醫師正要摘除出現病變的右眼時，她醒了過來。維爾可怕的案例轟動一時，她提到自己對於所發生的事多麼驚慌，以及她在動手術之前與手術期間企圖向醫師溝通，卻徒勞無功，這些都有明確紀錄。維爾估計，她在兩個小時四十分鐘的手術時間都醒著。她感覺到眼球從眼窩被挖出來，以及剪斷視神經纖維。「再也沒有比那幾秒更黑暗的經驗，」她在二○○四年的一場會議中說道。 　　 　　維爾在一九九九年開始推動「預防麻醉醒覺運動」（Anaesthesia Awareness Campaign），提高醫界對這問題的重視，也保護每年數以萬計，甚至數十萬在術中醒覺的病患。在我和邁爾斯造訪阿弗列德醫院的一號手術室時，拜維爾的網站受媒體矚目之賜，如何衡量麻醉深度已成為迫切的問題。但現在，麻醉研究者開始探尋大腦本身，尋找可能的指引。 　　 　　十九世紀後半，科學家已注意到兔子、狗與猴子腦部有節奏的電活動。接下來一個世紀，人類腦電圖開始發展。腦電圖是將電極片貼在頭皮上，記錄裡頭的活動，有點像把耳朵貼在牆壁上的一片玻璃來竊聽。這資訊並不完整，因為竊聽到的是最接近頭顱的電子訊號，但已足以分辨通稱為「腦波」的不同波段。腦波會轉譯成彎彎曲曲的變化，包括醒來時尖起的波段，及沉睡或無意識時低而緩慢的起伏。邁爾斯就是利用腦電雙頻指數電極片，測量這些電壓波動。 　　 　　如今腦電圖監測器五花八門，有些是直接測量腦部活動，有些則是測量腦部對刺激的反應（例如聲音）。這些儀器的測量基礎在於，雖然醫師不清楚麻醉藥劑如何運作，但他們確實知道麻醉藥劑會改變腦電活動。我造訪阿弗列德醫院時，雖然市面上有不同的商用監測儀，但沒有一種曾經做過邁爾斯與同事對腦電雙頻指數監測儀所做的試驗。 　　 　　✣✣ 　　 　　鏡頭回到醫院。邁爾斯的第一個病人設法下床後的一小時，我觀看了同一間手術室第二次手術剛展開的情況。醫護人員將一名中年男子以不鏽鋼推床推進來，先用術前鎮靜用藥讓他放鬆，但他似乎還是相當清醒。不久之後，醫師會劃開他的手臂與胸部，讓從心臟延伸出來的損壞血管繞道，以新血管取代。但現在，他躺在推床上，看著醫護人員在身邊團團轉。有人幫他連接監測儀，量測他的血壓、脈搏速率與血氧量。其他人則以棉棒幫他塗抹消毒液，並把導管插入他的頸靜脈，監測手術過程中的心臟機能。他有粗壯有力的脖子，還有拳師狗一樣的鼻子。 　　 　　邁爾斯把一片薄薄的拋棄式電極貼片貼到病患頭上，如此便能提供資訊，讓腦電雙頻指數監測儀分析。這男人的眼睛閉著又打開，周圍穿藍色與綠色服裝的醫療人員忙著工作。調整監測儀，排列用具，趁他在旁觀的時候聊天。他以眼神跟隨著他們。有耐心，有警覺。 　　 　　邁爾斯把一張面罩放在他臉上。「吸一大口氣，」幾秒鐘後，男子昏睡了。手術室裡來了更多人。閒聊停止，現在很安靜。只有打開塑膠袋，手術器具輕聲碰撞，以及監測儀的聲音。一名女性人員靈巧地移除這男人的假牙，於是他嘴唇往內彆下。其他醫師調整他鼠蹊周圍的監測儀。他的陰莖尖端從綠色手術巾露出，一名女子伸手過去，將一條長長的白色導管順暢地插入他的尿道。有人拿出透明的膠帶，幫他把眼睛閉起貼上。手術臺兩邊於肩膀高度之處，拉出了兩根木架子。醫療人員把病患的手臂放在支架上，在手腕處綁好，讓他好像綁在夾板或十字架上，露出手臂內側的白色皮膚。外科醫師會從這邊取下動脈，之後繞道取代堵塞的心臟動脈。蓋布被往後拉，靈出他柔軟粉紅色的身體：毛髮也刮除了。一名醫護開始用黃棕色的消毒液擦抹他身體，有些人把綠色手術巾拉到他身上，像是帳篷一樣，只露出一大塊長方形的黃色皮膚。 　　 　　邁爾斯調整了麻醉藥的混合比例，讓病患的血壓下降。腦電雙頻指數下降到十九，輕輕飄浮。「我們現在在巡航高度了。」邁爾斯說。有人開始播放CD音樂，彷彿在確認邁爾斯的話。是惠特拉姆樂團（Whitlams），歌詞諷刺、旋律悅耳的流行音樂迴盪在房間裡。 　　 　　我走到床頭，邁爾斯與助理正在調整與監測混合麻醉劑，並瞥向手術巾上方，看看病患胸部。有三名外科醫師同時進行。一個拿著手術刀，另外兩人拿著和鉛筆一樣細的電燒刀，一人負責手臂，另一人負責胸部。這細小的噴燈會灼燒過層層皮膚，以及黃色的脂肪與肉，燒灼微血管。這樣幾乎不會出血，只有烹調的氣味。「有時候，」一名護理師後來坦白說，「如果在午餐前工作，那氣味會讓我肚子餓。」一分寫實，兩分幽默。惠特拉姆的音樂仍在背景唱著：「沒有像孤獨一樣的春藥。」 　　 　　邁爾斯看著監測儀。「這人的心臟很好、很強壯。」之後，像聊天一樣地說：「我從業以來只遇過一次醒覺，也是繞道手術，但病人只記得自己的胸部被打開。」 　　 　　「好，」螢幕另一邊有聲音說，「肺部麻醉了。」之後傳來像是食物處理器的聲音。 　　 　　「他沒有疼痛，」邁爾斯說，「那人很好相處，他覺得很有意思、很神奇，而不是嚇壞了。」 　　 　　布簾另一邊的外科醫師正在鋸開胸骨。有人用鉗子把胸腔打開。我望過去，低頭看見他的心臟：一隻紅色小青蛙在黑暗中搏動。我看得入迷，但在他們開始將其再度切開時，我可以感覺到有部分的自己開始剝離，隔天才慢慢組合回來。在手術室，極端的對比使心靈不再嘗試忍受。一名男子在手術臺上的十字架，胸部與手臂敞開，像是受到難以想像的罪行的受害者，一旁還有說話聲、工作聲、笑話與音樂。這是精準、辛苦的工作。外科醫師分離了一層層、一縷縷的膜與肉，一路燒灼，希望找到可能拯救這男子性命的紅線。 　　 　　一個小時後，我離開了醫院，他們還在手術。我有種怪怪的感覺。我自認為還好，但有種脫離感。我過馬路時忘了注意車流，得馬上退回來，以免擋著一輛車。我小心開車，之後，我打了電話，得知手術成功。病人很好，而我陰鬱煩躁。接下來幾天，我仍滿腦子阿弗列德醫院的手術—─手臂上燒焦的肉，像水果一樣切開到果核，背景的惠特拉姆音樂代表著時間。這就是我離開時最強烈的感受—─與現實對立的感受。醫護人員已經熟悉這麼困難的工作，他們需要團隊工作、同袍情誼與溝通。而對手術臺上的人來說，他碰上災難性的事情，但這時靜悄悄，完全孤獨。

作者：凱特．科爾－亞當斯(Kate Cole-Adams) 譯者：呂亦欣 出版社：臉譜 書系：臉譜書房 出版日期：2020-08-04 ISBN：9789862358528 城邦書號：FS0118 規格：膠裝 / 單色 / 384頁 / 14.8cm×21cm