「2020年最重要的一本領導書」 ——Leadership Now倡議 ★《華爾街日報》商業暢銷書★ 共同薦讀—— 李濠仲／《上報》主筆、作家 黃貞祥（Gene）／國立清華大學生命科學系助理教授 黃益中／公民教師、《思辨》作者 管中祥／國立中正大學傳播學系教授 （按姓氏筆畫排序） 21世紀充滿不確定，讓人難以招架。 數據爆炸、選擇激增，這使我們習慣向AI算法與專家達人尋求最佳化與低風險的解答——但這也極危險地讓個人的智力活動開始凋敝。 我們必須學會重新開拓眼界、找回主見、練習自行判斷。 2014 年，正值伊波拉病毒疫情的高峰期，一名男子剛從賴比瑞亞返回美國，因為發燒和腹痛就醫——院方卻讓他返家了。醫護人員雖然知道這名男子剛從伊波拉病毒的疫區回來，卻都不認為他感染了伊波拉病毒。男子確診染疫後病逝不久，照顧過他的其中一名護士搭飛機時，因為體溫未達禁飛標準，得以登機。後來這名護士確診感染伊波拉病毒。整起事件裡的專家因為過於遵守規定，把判斷力和常理擱置一邊了，最後疫情沒像電影《全境擴散》（Contagion）那般失控，靠得全是運氣。 怎麼會發生這種事？全球趨勢觀察家維克拉姆‧曼莎拉瑪尼這麼認為：因為我們太盲目聽從專家、規定與科技，不再自主思考了。（你是否曾跟著 GPS 導航規劃的最佳路線駕駛，結果不僅沒有比較快到達目的地，反而離目的地更遠了？） 本書的靈感最初來自一篇作者於《哈佛商業評論》撰寫的《通才萬歲》，這篇文章引起了廣泛的迴響，人們對於科技與起帶來的權威性解答充滿疑懼，又期待能找回新的思考自主性。 於是，這位哈佛大學講師暨全球趨勢觀察者決定延續展出這本令人大開眼界、刷新想法的著作；他敏銳的觀察到：在現下複雜且資訊氾濫的世界，我們比以往都更依賴專家、規章，與科技，而不再自己思考了。從商業、體育和日常生活的各式各樣案例，我們都已在實質意義上把「思考」外包，從而放棄了自主權……；從航空器的自動駕駛災難到現代醫學的可能盲區，本書將提出豐富的案例、激盪新的思考習慣，讓專業與資訊回到輔助，使常理與獨立思辨的精神歸來。 沒錯，我們仍須仰賴專家、規定和科技的幫助。但我們仍要保有自主權，不再盲目地被專家牽著鼻子走、陷入專家狹窄的視野裡。我們必須要能同時具備深度與廣度，主動整合專家、科技提供的建議，靠自己做決定。對此，作者透過不同領域的真人真事，以鮮明生動的文筆、強而有力的分析，提供了幾項原則和技巧，幫助讀者重拾自主思考力。 想在這個充斥不確定性、眾多問題相互牽連、高度複雜的 21 世紀中，重拾自主權，本書是本不可或缺的指南。 │決策者書評│ 美國空軍及北美防空司令部前指揮官／羅瑞．羅賓森（Lori Robinson）： 我們當然需要專家和科技協助我們選擇，但今日的資訊洪流及嘈雜的專家聲量，很容易讓我們失去思考的自主性。曼莎拉瑪尼明智地告訴我們如何從專業知識中獲益，同時還能為自己思考。 雷神科技公司董事長暨執行長／葛瑞．海斯（Greg Hayes）： 在我們這個數據氾濫、心煩意亂的時代，這本書是必讀之作。 普信集團前董事長／布萊恩．羅傑斯（Brian C. Rogers）： 在這個訊息過載的時代，每個角落都有專家在招手，曼莎拉瑪尼提供了一個很好的框架，讓我們重新獲得決策的所有權。這本睿智的書將幫助你在思考過程中注入一劑常識。 Golden Ocean散裝航運集團前執行長／布列傑．林斯塔德．瓦特達爾（Birgitte Ringstad Vartdal）： 作者讓我們看到了為什麼、何時以及如何為自己思考、相信自己的直覺。我向任何面臨困難決定的人強烈推薦這本訊息量豐富又有趣的書。 Kiewit工程公司董事長／布魯斯．格魯科克（Bruce Grewcock）： 雖然小眾的專業知識在任何行業都肯定有它的位置，但世界變得太複雜了，組織和個人都會忽視大局，或者陷入隧道式的視野中。本書傳遞了一個重要的訊息，就是要把事物脈絡放在我們的周邊，檢證我們的偏見。

前言 找回自我決斷力 導讀 喪失自主權 第一部 失控 1. 數據、選擇與錯失恐懼症 2. 思考外包 第二部 後續效應 3. 專注的利與弊 4. 無意造成的負面後果 5. 習得的依賴與盲目的服從 第三部 重拾自主權 6. 有意識地管理專注力 7. 以任務為導向 8. 自主思考 9. 連結多元觀點 10.專家為輔不為主 第四部 前進的路 11. 駕馭不確定性 12. 在21世紀靠自己 總結：重拾常理 致謝 注釋

你可能沒有意識到一件事：你喪失思考能力了。你我都一樣。其實，我們喪失思考能力的頻率很高，時常一天發生好幾次。每當我們盲目地把思考工作外包給科技、專家、規定去執行，就等於丟掉了思考能力。 小至日常抉擇，如購物決定（網頁依購買記錄產生建議）；大至攸關生死的醫療抉擇（醫療專家提出建言），我們都把思考工作外包。請停下來想想，你最近做的幾項決定：你決定的理由是什麼？是否可能受到了科技、專家或規則的影響？ 情況或許如下：醫生指出你膽固醇過高，建議開始服用史他汀類（Statin）降血脂藥物。醫生強調，研究一再顯示該藥具有療效，自己認識的心臟科醫師也都在服用。這位年紀比你小的醫師還透露自己近期也開始服用史他汀類藥物。你會因此服用此藥嗎？ 也可能你正駕車前往不熟悉的目的地，而導航軟體建議你走一條乍看之下有點違背直覺的路。學校明明因為昨晚的暴風雪停課了，導航卻顯示小學附近交通壅塞，要你走一條繞行的遠路才能較快抵達。你是否會依照指示的路走呢？ 又或者你登入退休存款帳號的網頁時，出現一些問題要你回答，接著建議您更新資產配置。網站根據你的回答，計算出你的風險概況，指出你應該調高股票投資比率。但是，近期股市漲幅不少，金融市場評論員也紛紛提出向下修正的預警。你是否會更改投資策略呢？ 以上例子中，專家或科技都提出意見，要你跟隨；有的直接了當，有的含蓄隱晦。但是在某種程度上，你都把思考工作外包了，允許他人或機器引導你。 這很正常。21世紀既充滿不確定性又十分複雜，讓人難以招架。數據爆炸、選項激增，令許多人一直處於焦慮之中。我們幾乎在所有情況下都希望找到利益最大化、最好的選項，最正確的答案。我們對利益最大化的渴望與「錯失恐懼症」（fear of missing out，FOMO）相呼應：我們相信最佳選項一定存在，但擔心可能會錯過。所以我們一股腦地投入專家和科技的懷抱。這本身並不是個問題，但我們自動地把「決定工作」外包了，而且外包得很頻繁，導致我們的思考能力隨之退化。 我有意在本書各章都闡明一點：如何好好掌控專家和科技對我們思維的影響，是當代最重要的功課，也是艱困的挑戰。要在複雜的現代社會中找尋方向確實令人生畏，但我們已經越來越習慣把決定權讓給專家、科技及規定了。 我要再次強調，這很正常。畢竟，要通曉所有事物的代價太高了，何不信任比我們更了解特定領域的人？聽從專業（涵蓋個人、系統或規定所代表的專業）很合邏輯，而且從成本效益的觀點來看通常也頗合理。 專家和科技不僅有用，而且不可或缺；我們要抵抗的是「不經大腦、盲目地將思考外包給專業」這件事，因為這會對我們的生活福祉、身心健康產生不必要的風險，並限縮我們發揮真正潛力的機會。會出現這個現象，部分是因為專業知識通常會伴隨「狹窄的專業化」。面對複雜問題時，「過度聚焦、思考過於獨立分化」已經產生越來越多問題了（對我們和我們仰賴的專家來說，皆是如此。） 想想六個盲人摸象那則熟悉的寓言故事。盲人各自專注在不同的點上，但沒人了解事情的全貌。他們只在意自己摸到的部位，諸如粗腿、長鼻、尾巴、軀幹，並推論出自己摸到的是：粗壯的樹幹、細長蜷曲的蛇、堅硬光滑且有尖角的矛。六人之中，沒人懷疑自己摸的是一頭大象。 現下，面對越趨複雜的事物，我們的因應方法是更加仰賴專業化；因此，盲人摸象的故事也更切身了。學者專家無法理解相互連結的複雜現象，這已然為常態。綜觀過去，許多人都曾用錯了自身的專業，提出自砸招牌的預言。經濟學家爾文．費雪（Irving Fisher）1929年表示，股市已進入「永恆的高原期」，但幾十年後再回顧，他口中的高原看來更像高聳的山峰。史丹佛大學的生物學家保羅．埃利希（Paul Ehrlich）在著作《人口炸彈》（The Population Bomb）中曾表示：「餵飽全人類的這一仗完蛋了。到了1970和1980年代，會有好幾億人活活餓死」。最後，且看章家敦（Gordon Chang）在著作《中國即將崩潰》（The Coming Collapse of China）裡，如何以具說服力的論述表示中國注定分崩離析。這本書出版於2001年，接下來的十年，中國迅速發展。類似這種例子還有很多。 盲人摸象時，因為太過專注反而受到誤導；同理，專家的思考範圍太狹隘，忽略了自身領域外的發展。費雪教授的經濟學邏輯未能完全掌握「政策可能使市場條件惡化」這點。埃利希教授則低估了促成農業生產力遽增的綠色革命。而章家敦的論述則未完整考慮使數百萬中國人民脫離貧窮的因素：中國的都市化、現代化及全球化。 以上無意指涉專家沒有價值——專家確實有其珍貴之處；我也無意指涉這些預測無用——這些預測扮演了刺激思考的重要角色。特定科學領域也出現大量回歸專業化與聚焦化的趨勢。需要進行腦部手術的人找資深的神經外科醫師開刀，肯定勝過找一般外科醫師。同樣地，需要安排特種部隊深入險峻地形、進行秘密軍事行動時，最好先諮詢經驗老到的軍事專家和指揮官，因為他們深諳影響行動成敗的因素。 我並非主張大家應該懷疑、不信任專業知識、科技或其中隱含的規則。但今日眾多問題相互牽連，需要用整合性的思考方式看待。而且脈絡十分重要，許多專家會忽略自身領域外的脈絡。我們需要的是能以廣度補足深度、能整合脈絡的專業。 然而，產生這些條件的主要機構——高等教育系統——仍然只著重培養領域專家。獨立分化的學院架構持續培養目標狹隘的專家，鼓勵這種文化不斷延續。頂尖大學的招生人員仍特愛「單科特出」的申請人；從前班上人人各科能力均衡，現在班上則人人都是單科特出的明星學生。結果呢，虎媽開始緊逼孩子發展特出才能。現在，想獲得頂尖教育，你必須是市立青年交響樂團或管弦樂團的首席，或是百米跨欄加上丟鉛球的州冠軍。 在這種情境下，年輕學子當志工目的不再是為了幫助弱勢或貢獻社會，而是要讓招生人員眼睛一亮。從前具備多元能力的學子，如今已變成為威廉．德雷西維茲（William Deresiewicz）筆下「優秀的綿羊」，慎重其事地收集成就，卻不明白為什麼，為了達成目的、累積獎牌，不再那麼追求意義和目標了。最有可能成為我們未來領袖的這整群人，不僅被過度引導，而且還被誤導了。 以一個適切的比喻來形容：我們培養了數個世代的人去研究樹皮，他們許多人對樹皮的起伏、型態、顏色、紋理有深入的理解，但很少人明白樹皮僅僅是樹木的最外層，又更少人意識到樹木是森林的一部分。 距今約兩千七百年前，古希臘詩人亞基羅古斯（Archilochus）提出的比喻同樣適用。他寫道：「狐狸知悉許多事，但刺蝟只明白一大件事」。思想家以撒‧柏林（Isaiah Berlin）1953年的著作《刺蝟與狐狸》（The Hedgehog and the Fox）就對比了刺蝟與狐狸：刺蝟「把所有事物連結到單一視野上」，而狐狸則「探索事物的連結……無論連結的強弱」。牠們就像專注單一領域的「專家」與探索多種事物的「通才」的翻版。 以撒‧柏林發表這篇文章幾十年後的今天，刺蝟已然主導學術、醫療、金融、法律界，以及許多其他專業領域。具備深厚專業知識的專家一枝獨秀，不斷晉升高位。若想在事業上有所進展，專業化是最有效率的途徑。大家都開始尊敬這些高薪的專家。 不過，套一句棒球哲學家尤吉．貝拉（Yogi Berra）的話：「未來不會和過去一樣。」我們的世界有越來越多連結了，看似不相干的發展正快速且深刻地相互影響。若利息受到干涉，房產價格很快會產生波動，影響當地學校的資金挹注，進而不僅可能造成收入和財富的不平等，還有機會不平等的問題。或者地方再生燃料的新規範影響全球農業價格，進而造成糧食短缺的非洲國家社會動盪。模糊與不確定困擾著我們，但我們每天仍須做決定，從極為簡單到極為複雜的決定都有。在這個科技超高速發展的時代，狹隘的聚焦以及公式化的解方這兩者的優勢正在快速式微。 深厚的專業必須與寬廣的視野互補。若做不到這點，專家面對衝突的數據時，通常就會用高難度的思考特技合理化自己的觀點。想想美國聯準會主席艾倫．葛林斯潘（Alan Greenspan）卸任後承認自己對自由市場的世界觀「有瑕疵」的事件吧。學者和嚴肅的經濟學家教條式地信奉效率市場假說（efficient market hypothesis）——在這個假說的推波助瀾下，2001到2007年間發生空前嚴重的信貸泡沫。這場全球金融危機顯示，大多時候市場可能有效正常，但也可能失靈失效。 此外，也有可靠的研究指出：通才較擅長駕馭不確定性。賓州大學教授菲利普．泰特洛克（Philip Tetlock）發現，相較於專家對自身領域的預測，非專家的預測更精準。他的結論是：如果想尋求較精準的預測，要找那種「柏林筆下典型的狐狸。他們知道許多小事，博採眾長，並能接受曖昧與矛盾。」仰賴單一觀點的意識形態會削減駕馭模糊情況的能力。現在這種模糊情況比以往更普遍。 未來總是難以預料，但我們駕馭不確定性的能力已遭到「越發狹隘的聚焦」削弱了。我們越靠近什麼，就越容易相信什麼。用心理學行話來說，我們把自身信念當作錨點，以信念為判斷基準來調整，但調整得並不充分。更白話來說，就是「手上拿著錘子就更容易看到釘子」。專業知識使我們的目光緊貼樹皮，較難察覺到自身觀點有必要調整。我相信，在充滿不確定性的領域裡，寬廣的視野更勝過深厚的專業知識。 專業化優勢遞減，影響層面擴及個人、企業、甚是國家。由專家群所構成的勞動力相對較不靈活，隨著科技快速發展，他們需要不斷重新接受訓練。就此觀點來看，美國近年著重培養就業導向的技能，實則令人擔憂。企業需要改變，因此擁有多項不同技能的員工較有價值。許多有遠見的公司已經把多元技能設為升遷條件了。一位曾在多處歷練、待過多個職位因而具備分析能力（如基本統計、批判思考能力等等）的專業人士，和具備特定技能的專家競爭時，明顯較具有優勢。 生活在21世紀的重點，並不是要消除我們對深厚、特定專業的依靠，這太不切實際了。但我們可以在深厚的專業與寬廣的視野之間取得平衡；寬廣的視野能幫助我們理解專家的建議有其限制。這代表我們應該要有策略地運用專家與科技。專家的關注範圍或許有限，但我們可以將他們的建議與我們寬廣的視野結合。從他們的觀點看來很適切的建議，不見得有助於達成我們自己最終的目標。 我們必須隨時主動並有意識地整合專家與科技提供的觀點。每個觀點本來都不完整。只有我們自己能看到事情的全貌，所以整合工作只有自己能做。這個過程就像是專家提供磁磚，而你利用這些磁磚拼貼出屬於自己的馬賽克作品一樣，請別忘了：每片磁磚都只是全貌的一部份而已。我們必須學習讓專家隨侍在側，而非讓他們主掌大權。 某些情況下，將思考工作外包確實合理，但那必須是經過思量後，有意識的主動選擇。如果你還沒看過巴巴．希夫（Baba Shiv）的TED演講《讓出駕駛座有時是件好事》（Sometimes It’s Good to Give up the Driver’s Seat），我很推薦你去看。這位史丹佛大學教授在這場簡短的演講中，描述他和妻子在得知癌症診斷後的處理方式——他們有意識地把治療的一切決定交給醫師。如果你決定觀賞這場演講，請注意一點：他們的思考過程非常有自覺。思考外包本身不是問題，但若是自動、下意識地這麼做，那就令人憂心。 「習慣」是造成我們不再自主思考的原因。我們長久習慣仰賴別人替我們思考，現在似乎是重新思考這個現象的好時機。 請思考以下引文： 一件錯誤的事若長久不受到檢視，看上去就好像是正確的。若有人起身反對，還會激起捍衛傳統的大聲疾呼，然而，反對聲浪很快就會平息，因為時間比邏輯更具說服力。 這是湯瑪斯．潘恩（Thomas Paine）1776年發表的論說文《常識》（Common Sense）的開頭，他呼籲重新檢視當時英國政府對美國殖民地的統治。潘恩認為遙遠的君主統治應該受到質疑，而非視為理所當然。許多美國人從未質疑過英國國王的統治，純粹只是因為情況一直如此。潘恩呼籲美國人重新審視他們對統治的基本假設，希望他們停下來自主思考，質疑自己為何會甘於盲目臣服於遠方的國王。 潘恩的訊息十分適用於現代，這點仍使我感觸良多。只因為沒人質疑「人們不假思索地把思考外包給專家」這件事是錯的，許多人就相信這麼做是對的。是時候重新審視這個行為，並思考該怎麼做才正確。調整現狀已經不夠了。我們必須自主思考。

第三章 專注的利與弊（節錄） 由於資訊氾濫、選擇激增，我們開始害怕與完美的決定擦身而過；因此，我們奔向專家、科技、體制規則的懷抱。這並不令人訝異。將思考行為外包，並相信（或滿心期待）更博學的人將引導我們做出最棒的決定，確實令人欣慰。身處特定領域時，這個領域專家肯定比我們更了解怎麼做決定更好，所以何不順從他們的指示？ 我們先停下來思考「專注」這件事。大家都認為專注是好事、是美德，是我們能把事情做完的關鍵、幫助我們戰勝拖延的慾望與YouTube的誘惑、協助我們抵擋不斷讓我們分心的同事、朋友、家人（事實上，我撰寫本段落的此刻，已經把微軟Word設定成專注模式，讓我只會看到自己我輸入的文字，其他什麼都沒有）。在現今複雜的社會中，我們都受到數據和訊息不間斷地轟炸，「專注」因而帶來救贖的可能，似乎成了面對、處理21世紀生活大小事的關鍵。 專注的奇異特點 雖然我們的重視深度、強調專注的程度更勝以往，但專注也有顯著的缺點。專注是一種篩選過程，必定會有所忽略。未經思考的專注會使我們看不見威脅和機會。若想在21世紀重拾自主權，我們就得主動觀察自己的注意力。注意力跟時間和金錢一樣，需要我們主動管理。永遠要記得一點：專注等於忽略。由於我們的注意力有限，如果把注意力過度分配到某件事上，其他事會被忽視。研究證實，我們越專注在某件事情上時，就越有可能忽略其他非直接相關的事。研究者稱這個現象為「不注意盲視」（inattentional blindness）。 相關研究實驗中，克里斯．查布利斯（Christopher Chabris）和丹尼爾．西蒙斯（Daniel Simons）的實驗或許是最著名的一項。他們製作了一部短片，其中有兩組人馬，一組穿著白衣、一組穿著黑衣。他們隨意、不規則地走動，互傳籃球。研究人員請受試者計算黑白兩組人走動時，身穿白衣的人互相傳了幾次球。多數受試者的答案都頗為準確，誤差不超過一兩球，但答案正確與否其實不是實驗的重點——心理學家並不是想測試受試者數球的能力。事實上，計算傳球次數只是為了吸引注意力。多數受試者也都深陷數球數的情境中，專注在籃球上。 這項研究真正的目的是要探討注意力是否會使人盲目，而大約一半的受試者都因為注意力而變得盲目了。其實，影片大約播到一半時，有個裝扮成大猩猩的學生走進了黑白兩組人之中，停留在畫面裡，對著鏡頭捶打胸口，接著又走出鏡頭外。大猩猩在影片中停留了接近十秒。 影片結束後，研究員詢問受試者計算到的傳球數、是否有注意到什麼不尋常的事，甚至詢問他們除了黑白兩組人，是否還有看見其他人。最後，研究員詢問受試者，是否有在傳球的兩隊人馬之中看見大猩猩。被問到這個問題時，受試者大約有一半的反應都是震驚又訝異。沒錯，大約有50%的人沒有看見大猩猩（我第一次看影片時也沒看見）。 見鬼了，對吧？有一半的人沒看到大猩猩走入畫面中對著觀者搥胸，接著走出鏡頭？真的假的？ 對，是真的。 一旦注意力都認真集中在傳球動作和計算傳球數時，我們的認知能力和視覺系統變得沒有什麼餘力去觀察意料之外的事。還記得我先前提過「專注使人忽略」嗎？那正是實驗中發生的事。高度專注於計算傳球數的同時，受試者忽略了大猩猩。 全球已有數十個研究團隊針對各種不同背景的人做了類似的實驗，結果都差不多：大約有一半的人沒看見大猩猩。人類的注意力似乎有一定的額度，而且關注一方就代表同時忽視了另一方。法國社會學家艾彌爾．涂爾幹（Emile Durkheim）曾表示：「注意力集中在少數事物上時，就會對其他多數事物變得盲目。」 查布利斯和西蒙斯後來對影片做了一項調整，進行另一項實驗。他們想驗證「我們的注意力有一定的額度」這項假設，並探討一心多用的影響。他們請受試者分別計算空中傳球和地板傳球的次數，代表影片播放時，受試者必須同時計算兩筆數字。實驗結果不言自明。這項任務需要更多注意力，導致更多人沒有看見大猩猩，人數大約達到70%。簡而言之：越專注，就越容易忽略、越容易變得盲目。 順帶一提，一心多用的能力可能會因性別而不同。一項發表於《生物醫學中心心理學期刊》（BMC Psychology）的研究發現，必須快速切換任務時，男性比女性更慢，組織力也較差。這項研究用兩項測驗比較男性和女性。第一項測驗請男女各120人進行數數和辨認形狀的電腦測驗，過程中需要切換任務。結果顯示，不同任務混雜在一起時，男性的答題速度明顯比女性來得慢。第二項測驗則針對男女各47人，給他們8分鐘完成一系列需要一心多用的紙筆測驗，測驗內容較為生活化（例如在地圖上找餐廳、接電話、找尋遺失的鑰匙）。測驗結果顯示，處在有壓力的狀況下時，女人比男人更有組織力。 我和太太分享這項發現時，她大笑說：「你現在才發現嗎？」——與此同時，她正在規劃孩子當週的活動、用簡訊管理40名下屬、替3位外國員工申請簽證，並統籌一項數百萬美金的建設案。但總體來說，無論男女，避免把注意力同時分配在不同任務上似乎都是明智之舉。據估計，只有2%的人可以一心多用而不影響表現。 不管是否一心多用，有項根本的事實：我們專注的程度越高，忽略的程度也就越高。也因此，以醫療領域為例，即便是用意良善的醫師，也可能違背當初立下的醫師誓詞。 PSA之亂 現在來談談前列腺健康，以及醫學圈對前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，簡稱PSA）的關注。「PSA檢測」是一種簡易的血液檢驗，有些人相信可以藉此提早好幾年發現前列腺癌。相較於肛門指診——醫生將手指插入男性直腸內直接觸摸前列腺的診察方式——PSA檢驗不那麼令人不適。而且還能及早發現癌症，這是預防照護中最樂見的事。因此，我們不難理解為什麼這項檢測很受歡迎。這項檢驗不但侵略性較低，還讓醫師和病人只要在意一項數值就好——PSA指數。這項具預測性的數值很快就吸引了大家的關注，因此也就沒那麼在意其他重要的考量了。 問題來了。因為這項測驗可能提早11年測出癌症，許多人會進一步接受侵略性較高的切片檢查。然而，切片檢查有其風險，以及意外的副作用。對許多人來說，這樣的醫療處置比疾病本身更難熬。大家都聚焦在「及早發現」，因此多數病人只要發現罹患癌症，就希望馬上治療。有鑑於許多案例都顯示及早發現能挽救生命，「觀察與等待」（watch-and-wait）的策略往往讓病人在精神上吃不消。 在《過度診斷：我知道「早期發現、早期治療」，但是，我真的有病嗎？》（Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health）一書中，作者H．吉爾伯特．威爾奇（H. Gilbert Welch）、麗莎．舒華茲（Lisa Schwartz），和史蒂芬．沃洛辛（Steven Woloshin）提出有力的證據，顯示前列腺癌的診斷和找尋這個癌症的所投注的心力直接相關。越多人做PSA檢驗代表會有越多人做切片檢查，然後發現癌症的人就越多，進而接受治療。我們越是認真尋找某樣東西，就越容易找到它，最後——驚喜來了——我們也就越來越忽視治療的代價。 然而，過度診斷的代價非常真實：「大家都知道癌症篩檢的好處：有機會避免因為罹患癌症而死。但比較少人了解篩檢可能帶來什麼傷害。傷害在於，你確診並治療的癌症原本可能根本不會對你造成困擾。」過度診斷的缺點有時極為嚴重。 威爾奇在著作《少看醫生更健康》（Less Medicine, More Health）中表示，我們可以把各種癌症想像成農家庭院圍欄裡的兔子、烏龜和小鳥。兔子隨時可能跳出欄外，所以你必須在牠們逃脫前逮住牠們。兔子就像可能致命的癌症，但可以靠及早治療阻攔。鳥類則是攻擊性最強的癌症，你一回神，牠們早就已經逃脫了，令人束手無策。其他的癌症則像烏龜，牠們哪裡也不會去。烏龜是懶洋洋、不會致命的癌症。及早篩檢有助於抓回兔子，但不適用於烏龜（牠們本來就不太具威脅性）或小鳥（因為很可能治療不了）。不同癌症所含的兔子、烏龜、小鳥的比例都不同。 前列腺癌通常烏龜的比例最高，也就是最常篩檢到烏龜，但這種篩檢結果也救不了多少條命。來看看基本事實：男性一生死於前列腺癌的機率約為3%，死於前列腺癌的年齡中位數大約是80歲。然而，男性一生中診斷出前列腺癌的機率約為16%；確診前列腺癌時，患者的年齡中位數大約為69歲。這兩筆資訊顯然兜不上。許多人確診罹癌後都沒有大礙。威爾奇和同事的結論是：「要得到前列腺癌，最快的方式就是透過篩檢。」問題的癥結就在這裡。許多案例中，前列腺癌的篩檢和診斷並沒有任何幫助。許多發現自己有前列腺癌的人會死於其他原因。就這個事實來看，治療雖然可能會有好處，但付出高昂的治療費、冒著不舉和失禁等副作用的風險，值得嗎？ 關於這項議題，我讀到最有趣且最具說服力的其中一篇文章，是由一群研究員在學術期刊《歐洲泌尿科》（European Urology）發表的研究，調查前列腺癌患者在美國底特律市（Detroit）死於意外的頻率有多高。簡而言之，研究員仔細調查死於意外的男性。研究結果顯示，罹患前列腺癌的比例幾乎是隨著年齡呈線性式成長。二十多歲的男性中，罹患前列腺癌的佔9%；四十多歲的則佔40%；超過七十歲的則佔80%。不過只罹患癌症或許沒有什麼。事實上，數據似乎顯示，大多數男性都是在患有前列腺癌的狀態下過世，但較少人因為前列腺癌喪命。 此外，有充分証據指出，我們對篩檢與及早發現癌症的執著，導致我們使用侵入性更高方式尋找癌症。雖然標準的前列腺切片需要用到6根針頭，採集6份檢體，但也出現了採集11、12、13份檢體的研究。猜猜看這麼主動尋找，會找到什麼？答案就是找到更多前列腺腫瘤。事實上，有一項研究找來經歷3次切片檢驗確認沒有罹癌的病患，對他們進行飽和穿刺（saturation biopsy），用針一次採集32份檢體。結果，原本確定未罹患癌症的人裡，有14%被診斷罹患前列腺癌。 《過度診斷》的作者們認為，超過一百萬名男性都被過度診斷，並產生罹癌的焦慮感。威爾奇、舒華茲、沃洛辛合理推斷，只要有一位男性因為篩檢及早治療，免於因為前列腺癌喪命，就會有三十到一百位男性因為過度診斷而受到無妄之災，接受不必要的治療。 我要再重複一次，免得讀者剛才因為太專心閱讀，而忽略了這件事有多麼令人震驚：有三十到一百位男性接受了不必要的治療。這全都是因為注重篩檢和及早診斷，注重過頭了。 2010年，發現PSA的首要科學家理查．艾伯林博士（Richard Ablin）在《紐約時報》寫了一篇受到大量引用的評論文章，名為〈嚴重的前列腺錯誤〉（The Great Prostate Mistake）。13艾伯林直言不諱地表示「檢驗幾乎和擲銅板一樣，沒什麼效用……況且檢驗也無法分辨兩種不同類型的前列腺癌：致命和非致命兩種。」 由於這篇《紐約時報》的文章引發大量討論，他索性出版一本名為《前列腺大騙局》（The Great Prostate Hoax）的專書，討論這個主題。艾伯林表示，出版這本著作是要向那些受到檢驗熱潮影響、接受不必要處置，還產生副作用的人說聲抱歉。他說自己的研究發現無謂造成男性不舉、讓他們因為原本可以避免的失禁而自信心低落，進而毀了許多婚姻，並使數百萬人飽受焦慮所苦、心靈受創，在情緒驅使下，決定治療原本可能無礙的腫瘤。 怎麼會發生這種事？為何我們變得如此依賴片面的數值，造成這麼嚴重的後果？我們原本只是因為出現一些症狀而擔心；接著尋求預防性篩檢，想攔阻可能的疾病；結果醫療團隊太專注於驗出前列腺腫瘤，而沒有妥善考量到前述症狀可能都跟找到的腫瘤無關。醫護人員太在意要抓住試圖逃跑的動物了，沒有意識到自己抓的都是本來就逃不出去的烏龜。不可否認，有時系統還是會攔截到兔子，但也只佔全部攔截到的1到3%而已。 如果PSA檢測只用於原本的用途——也就是因為症狀或身體異常而診斷出罹患癌症，進而透過PSA檢測追蹤後續發展——這麼做的話，情況是否會大不相同？過度聚焦於檢驗的我們，忘記謹慎的醫療行為是什麼模樣了。「罹患癌症」並不嚴重，癌症對身體健康造成很大的傷害才需要擔心。無謂地治療男性的前列腺癌會產生一定的代價，但卻不一定會有好處。 醫師和病人都應該不要那麼執著諸如PSA檢測結果的單一指標，而以更全面的角度思考病患的健康、人生，並考量治療選項的併發症風險。最根本的問題是我們過度聚焦，導致我們無法把視野放寬。常理告訴我們要考量脈絡，但是就如籃球場上的大猩猩所示，注意力使我們盲目，使我們看不見近在眼前的事物。以此例來說，專注少一些，看到的反而更多。

作者：維克拉姆．曼莎拉瑪尼(Vikram Mansharamani) 譯者：田詠綸 出版社：大寫出版 書系：In-action! 出版日期：2021-01-27 ISBN：9789579689540 城邦書號：A1140156 規格：平裝 / 單色 / 396頁 / 14.8cm×21cm